Reisvaccinatie formulierNa het invullen van het formulier kunt u na 3 werkdagen contact opnemen met de praktijk voor het maken van een afspraak op 075-6160482 Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaamAchternaam*Geslacht*ManVrouwStraatnaam*Huisnummer*ToevoegingWoonplaats*Postcode*Telefoonnummer*E-mailadres* Geboortedatum* ReisgegevensVertrekdatum* Bestemming 1*Verblijfsduur*Bestemming 2VerblijfsduurRoute/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reis (vakantie/familie/werk)Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)GroepsreisIndividueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?JaNeeWelke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?JaNeeOpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?JaNeeHeeft u eerder malariapillen gehad?JaNeeWelke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?JaNeeBent u onder controle van een specialist?JaNeeHebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?JaNeeDiabetes mellitus (suikerziekte)?JaNeeEpilepsie?JaNeeHartziekten?JaNeeHepatitis?JaNeeHIV/AIDS?JaNeeLongziekten?JaNeeMaag/darmklachten of -operaties?JaNeeNierziekten?JaNeePsoriasis?JaNeeIs uw milt verwijderd?JaNeeGebruikt u regelmatig medicijnen?JaNeeWelke?Gebruikt u de pil?JaNeeBent u zwanger of is er zwangerschapswens?JaNeeGeeft u borstvoeding?JaNeeBent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?JaNeeWelke?Bent u allergisch voor andere stoffen?JaNeeWelke?