Huisartsenpraktijk Yilmaz & Milli

Home
Openingstijden
Spoedgevallen
Praktijkinformatie
Recepten
Herhaalrecepten
Apotheek
Cosmetische behandelingen
Reisvaccinatie
Inschrijfformulier
Hyperlinks
Privacyreglement
Klachtenregeling wkkgz
Klachtenformulier

Reisvaccinatie formulier

Na het invullen van het formulier kunt u na 3 werkdagen contact opnemen met de praktijk voor het maken van een afspraak op 075-6160482

Stap 1 van 4

25%

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Toevoeging

Woonplaats(Vereist)

Postcode(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens

Vertrekdatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Bestemming 1(Vereist)

Verblijfsduur(Vereist)

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)

Groepsreis

Individueel

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?

Ja

Nee

Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Ja

Nee

Opmerking

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?

Ja

Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?

Ja

Nee

Welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Ja

Nee

Bent u onder controle van een specialist?

Ja

Nee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?

Ja

Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Ja

Nee

Epilepsie?

Ja

Nee

Hartziekten?

Ja

Nee

Hepatitis?

Ja

Nee

HIV/AIDS?

Ja

Nee

Longziekten?

Ja

Nee

Maag/darmklachten of -operaties?

Ja

Nee

Nierziekten?

Ja

Nee

Psoriasis?

Ja

Nee

Is uw milt verwijderd?

Ja

Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Ja

Nee

Welke?

Gebruikt u de pil?

Ja

Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Ja

Nee

Geeft u borstvoeding?

Ja

Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Ja

Nee

Welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Ja

Nee

Welke?

Recaptcha

Home
Openingstijden
Spoedgevallen
Praktijkinformatie
Recepten
Herhaalrecepten
Apotheek
Cosmetische behandelingen
Reisvaccinatie
Inschrijfformulier
Hyperlinks
Privacyreglement
Klachtenregeling wkkgz
Klachtenformulier

Moet ik naar de dokter

https://moetiknaardedokter.nl/

© 2026 Huisartsenpraktijk Yilmaz & Milli -

Privacyverklaring
Cookiewetgeving
Beheer

Cookieverklaring

Onze website gebruikt functionele en analytische cookies om ervoor te zorgen dat de website goed werkt. Daarnaast helpen cookies om uw voorkeuren te onthouden en om het gebruik te kunnen meten. Van een aantal cookies kunt u zelf aangeven of ze geplaatst mogen worden.

Klik op 'Alles accepteren' om alle cookies te plaatsen. Bij 'Zelf instellen' kunt u zelf kiezen welke cookies geplaatst mogen worden. Meer informatie over onze cookies en het gebruik van uw gegevens leest u in onze privacy- en cookieverklaring.